原資材調達に関する入力フォーム

以下のフォームに必要な項目を入力のうえ、「入力内容を確認する」をクリックしてください。

基本情報

★下記の1〜15にご提案いただく貴社の概要をご記入ください。

1.貴社名必須
2.会社形態必須
3.郵便番号必須※郵便番号は半角数字でご入力ください。
郵便番号検索
4.都道府県名必須
5.住所必須
6.ご担当者名必須
姓
名
7.ご担当者名フリガナ（全角カタカナ）必須
セイ
メイ
8.ご担当者の所属部署
9.Eメールアドレス必須※PCからのメールを受信できるメールアドレスをご記入ください。
※確認のため、もう一度ご入力ください。
10.TEL必須※内容の確認などでご連絡させていただく場合がございます。
※TELは半角数字でご入力ください。
11.FAX※内容の確認などでご連絡させていただく場合がございます。
※FAXは半角数字でご入力ください。
12.会社URL
13.資本金必須
14.年売上高（円）必須
15.従業員数※従業員数は半角数字でご入力ください。
名

提案内容

★下記A〜Dにご提案いただく製品の情報をご記入ください。

A.製品名必須
B.製品分類必須
C.CAS No.必須※CAS No.は半角数字でご入力ください。ない場合は「なし」とご記入ください。
D.特徴（規格・価格・供給能力・包装仕様等）必須※1000文字まで入力いただけます。

★差し支えなければ、I～Vにご提案いただく製品の製造メーカーの概要をご記入ください。

Ⅰ.製造業者名
Ⅱ.製造場所（国名）
Ⅲ.製造場所（住所）
Ⅳ.製造業者URL
Ⅴ.主要な生産品目

個人情報の取り扱い

個人情報の取扱いに関しましては、プライバシーポリシーをご覧ください。

SSL　GMOグローバルサインのサイトシール

このフォームにはSSLを掛けております。
お客様の個人情報は暗号化され、保護されています。

ページトップへ戻る